病历书写与管理制度培训练习题

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一、单选题（共4题，每题5分，共20分）

1、下列规定不属于电子病历打印规定的是（）。？

A、在病历未采用无纸化归档保存前电子病历应及时打印。

B、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致。

C、打印字迹应清楚易认、内容完整，符合病历保存期限和复印的要求。

D、打印的电子病历必须要有电子页码。

2、门(急)诊电子病历由医院按《电子病历应用管理规范(试行)》要求负责保管，患者需要时由（）打印并盖章，打印前应核对患者就诊卡和身份证。？

A、一站式服务中心

B、医务科

C、病案室

D、门诊部

3、依法需要封存病历时，应当在（）在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。？

A、医院委托代理人、患者。

B、医院委托代理人、患者代理人。

C、医院或者医院委托代理人、患者或者其代理人。

D、医院委托代理人、患者。

4、（）负责封存病历复制件的保管。？

A、医院

B、患者

C、医院和患者委托的第三方

D、卫健局

二、多选题（共3题，每题10分，共30分）

1、下列规定属于病历书写与建立规定的是（）。？【多选题】

A、病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

B、纸质病历必须使用医院规定的模板，其格式、内容和时限必须符合《病历书写基本规范》要求，必须严格按《病历书写基本规范》要求书写。

C、利用电子病历系统建立病历必须使用本人身份标识(工号和密码等)，应严格按《电子病历应用管理规范(试行)》进行。

D、门(急)诊病历和住院病历均应编号，为同一患者建立唯一的标识号码。

E、门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

2、下列规定属于病历修改规定的是（）。？【多选题】

A、病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。

B、纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

C、医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

D、电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改(如特殊情况下确需修改的，需经医务科批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹)。

E、对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息，应及时书面告知患者或家属。

3、医院应当受理（）复制(打印)或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制(打印)或者查阅服务。？【多选题】

三、判断题（共15题，每题3分，共45分）

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

对

错

2、按照病历记录形式不同，病历分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

对

错

3、病历归档以后形成病案。

对

错

4、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

对

错

5、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。

对

错

6、电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门、急诊病历和住院病历。

对

错

7、住院期间，患者病历资料由所在病区统一保管，因医疗活动或者工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。

对

错

8、患者住院期间所有病历资料应夹于病历夹中保管，每位患者一个病历夹，病历资料按照浙江省《病历书写规范(2018年版)》规定的要求顺序排序。

对

错

9、医院申请封存病历时，患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

对

错

10、封存后病历的原件不可以继续记录和使用。

对

错

11、病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

对

错

12、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

对

错

13、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生健康行政部门、中医药管理部门或者医院授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

对

错

14、其他医院及医务人员因科研、教学需要查阅的，应当向医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅，查阅的病历资料经工作人员同意可以带离本院。

对

错

15、可以为申请人复制(打印)门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

对

错

四、填空题（在有空的地方按要求填上阿拉伯数字，共5空，每空1分，共5分）

1、病区收到住院患者检查检验结果和相关资料后，应小时内归入或者录入患者病历。*

2、患者出院后，由各病区将患者所有病历资料收齐整理后在个工作日内指定专人送往病案室。*

3、其他医院及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在个工作日内归还。*

4、门、急诊病历保存时间自患者就诊之日起不少于年。*

5、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于年。*